在临床中我们经常碰到这样的病人，就像快要报废的汽车一样，除了喇叭不响以外，哪里都响。当然比喻不是很恰当，但是绝无诋毁蔑视之意。在与他们的交流之中，我深深地体会到他们的艰辛与不易。因为很多普通百姓，尤其是低收入阶层，在意识上认为人老了就应该每个关节都会出现不适与疼痛，在经济上怕给子女造成过多的负担，在家庭上怕因为自己的身体抱恙耽误幼儿的抚养。
所以我跟很多学生说，作为健康从业者，医院，不去接触这些处在社会底层的人，我们就不知道我们的责任有多重！就不知道我们还欠缺多少技术和精神上的关怀！然而在日常生活中，绝大多数教练，康复师，物理治疗师所面对的群体集中在金字塔的塔尖上，使我们好的技术有可能束之高阁。然而正是这些快要报废的旧汽车，却是一个又一个典型的疑难杂症。所以我深深体会到体医融合的重要，让我们的导师务必深入基层，耕植临床，把所学专业结合实践服务百姓，希望对中国的运动康复乃至健康事业做一些贡献。
接下来跟大家分享一个饱受颈椎疼痛、腰椎疼痛、膝关节疼痛的病人案例，希望对大家有所启发！
病人主诉：多年饱受颈部疼痛、腰椎疼痛与膝关节疼痛，尤以膝关节最为严重，目前走路膝痛，几十年下蹲受限。这次入院看病是怕膝关节疼痛加重后，没办法照顾孙子。
影像资料：颈椎曲度尚可，椎体前缘有明显骨质增生；腰椎曲度增大，有明显右侧弯。
动态评估：颈椎屈曲可诱发颈部疼痛；弯腰摸地可诱发腰部疼痛；下蹲受限。步态中髋屈/足背屈角度较小。
左侧肩伸位颈椎屈曲疼痛消失；足背屈受限。
诊断结果：颈椎屈曲受限原因是左侧斜角肌后束挛缩；弯腰受限、下蹲受限原因是双侧比目鱼肌紧张。
运动处方：左侧斜角肌后束手法处理；比目鱼肌线手法松解；足背屈主动训练；双侧髋外展肌群激活强化、腹横肌激活强化；双侧腰大肌离心训练。
治疗结果：颈椎屈曲功能正常无疼痛；弯腰摸底功能正常无疼痛；下蹲角度大幅度改善疼痛消失。
该案例需要讨论如下三个问题：
1、比目鱼肌与膝痛的关系。
2、比目鱼肌与腰痛的关系。
3、比目鱼肌与颈痛的关系。
1、比目鱼肌与膝痛的关系。
比目鱼肌与腓肠肌下行于跟腱汇合，与足底筋膜相连，它的功能异常直接影响到整个足底筋膜的弹性，进而影响到足弓的减震功能，然而在闭链状态下，足踝是接收地面冲击的第一道防线，如果足踝不能很好的缓冲这个反作用力的话，必然会导致过多的反作用力沿骨骼／肌肉链／关节链上行，侵犯其他关节，膝关节恰好处于关口要塞，而它相比较足部的骨关节而言，关节的自由度及调整的空间要小得可怜。
在步态中摆荡中期到摆荡末期（抬腿动作）的过程，下肢的髋／膝／踝关节链关节活动组成是髋屈+膝伸+足背屈。我们都知道比目鱼肌是强有力的跖屈肌，如果比目鱼肌紧张的话，会出现足背屈受限，步态中如果出现踝关节的功能障碍，机体必然会启动其他关节代偿，比如增加髋关节屈曲的角度，或是增加膝关节伸展的角度；而在此病例身上，恰恰髋关节屈曲补偿能力有限，同时膕绳肌群离心控制能力不够，就导致了走路时易出现膝关节超伸的情况，从而使膝关节前侧受到过多的挤压，使后侧关节囊受到过多的牵拉张力增大。
下蹲过程中，我们都知道下肢髋膝踝关节链活动组成是髋屈+膝曲+足背屈。膝关节更为精细运动轨迹是，膝关节在屈曲过程中，还伴随着股骨在胫骨平台上的滚动滑动，根据生物力学，有相当一部分的滑动的驱动力来源于重力本身，我们不难发现，正常下蹲过程中足背屈时，胫骨平台的平面是往前往下倾斜，给滑动机制创造了力学条件，如果胫骨往前倾斜的角度不够的话，重力的滑动分力必然会减少，从而容易造成下蹲过程中股骨滑动不足而出现关节的卡压。
2、比目鱼肌与腰疼的关系。
根据筋膜链的理论，后表链组成为：足底屈肌与足底筋膜——小腿三头肌——腘绳肌———骶结节韧带———骶骨背面筋膜———竖脊肌及其周围筋膜——枕下肌———帽状腱膜。弯腰时，后表链被拉长，如果后表链上任意一条组织不能被延展时，都有可能导致弯腰受限，导致腰部筋膜组织受到过多牵张而出现疼痛。我们都知道在完成弯腰时，骨盆会发生一个远固定的髋屈的动作，当小腿三头肌紧张时，由于腓肠肌与膕绳肌的锁扣机制，会限制骨盆的该动作，也会导致腰部过多地牵张而出现疼痛。
从前文患者步态视频中可窥探到，有较为明显的骨盆右回旋+胸廓左回旋+颈部右回旋，这一点在影像上也可以得到表现。这时腰椎段容易承受过多的扭转力，从而导致腰椎段周围肌肉张力的不平衡，导致胸腰筋膜的损伤，导致骨关节及椎间盘的退变。那这些扭转力矩的产生与比目鱼肌有什么关系呢？在评估时发现双侧背屈能力不足，左侧足背屈能力更差，加之步态中左腿在摆荡期中出现髋屈不足的情况，从而出现骨盆右回旋+胸廓左回旋的代偿。
3、比目鱼肌与颈疼的关系。
后斜角肌的紧张挛缩，可限制颈部屈曲，从而引起该案例中低头受限且疼痛的症状。
前文分析道，比目鱼肌功能受限可引起身体关节减震能力的降低。颈胸交界处是一个重要的力学转折点，在众多颈椎有症状的患者身上，X光片显示普遍存在关节突关节的高亮影，提示此处应力过多，关节不能很好的传递的各方面的载荷，在本案例中是由下至上的冲击。冲击应力的积聚可引发局部乃至全身性的肌肉非自主性质收缩，从而在该案例中出现后斜角肌的挛缩（触诊时可触碰到明显包块）。
从前文患者步态视频中可窥探到，有较为明显的骨盆右回旋+胸廓左回旋+颈部右回旋，这一点在影像上也可以得到表现。这时下颈段也容易承受过多的扭转力，从而导致下颈段周围肌肉张力的不平衡，在该案例中便导致左侧后斜角肌的损伤，导致骨关节及椎间盘的退变。颈胸交界处扭转应力的出现也与比目鱼肌有丝丝缕缕的关联，在评估时发现双侧背屈能力不足，左侧足背屈能力更差。这就容易导致，步态中左腿在摆荡期中出现髋屈不足的情况，从而出现骨盆右回旋代偿+胸廓左回旋+颈部右回旋。
如果不是这样一个案例的阐述，谁承想长在足底的肌肉竟然可以引起膝关节、腰椎，乃至颈椎的问题。不禁让人想到一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。
任何一个方案的输出都离不开“评估——诊断——治疗”的过程
所以务必鉴别清楚具体案例的真实缘由
在诊断清楚是什么原因之前
请务必不要动手
脑比手快才最科学
本
文
作
者
裴
海
涛
高斯运动管理创始人
高斯生物力学课程体系创始人
医院客座讲师
CHINAFIT特邀讲师
私教课时元/小时
高斯运动管理
让学习成为一种乐趣
End
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